医院个人委托书

时间:2023-04-24 16:31:00 委托书 我要投稿

医院个人委托书 (7篇)

  委托人不得以任何理由反悔委托事项,说明委托书具有不可撤销性。在不断进步的时代,委托书在我们处理事务上出现的频率越来越高,相信写委托书是一个让许多人都头痛的问题,以下是小编整理的医院个人委托书 ,欢迎阅读与收藏。

医院个人委托书 (7篇)

医院个人委托书 1

  姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

  委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

  有效证件号码:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性别:______年龄:_____

  联系电话:___________________________

  有效证件号码:______________________

  住址:_______________________________

  与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的.签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

  医师签名:________

  谈话地点:______年______月______日______时______分

医院个人委托书 2

  兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:____________

  身份证号:______________________

  电话:___________________________

  委托人:_________________________

  身份证号:______________________

  电话:___________________________

  ______年______月______日

医院个人委托书 3

  患者姓名:______;

  性别:______;

  年龄:______;

  病历号:_____

  委托人(患者本人):____________

  性别:______

  年龄:________

  有效证件号码:_______________

  住址:______

  受托人:_____________________

  性别:______

  年龄:_________

  联系电话:___________________

  有效证件号码:_______________

  住址:_____________________

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的'签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:_________(手印)

  ______年______月______日

  受托人签名:_______(手印)

  ______年______月______日

医院个人委托书 4

  兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

  此致医院

  户籍地:__________________

  代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

  受委托人:____________

  身份证号:__________________

  户籍地:________________________

  电话:__________________________

  ______年______月______日

医院个人委托书 5

  患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____

  委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

  有效证件号码:_______________住址:______

  受托人:_____________________性别:______年龄:_________

  联系电话:___________________

  有效证件号码:_______________住址:_____________________

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的'签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:_________(手印)______年______月______日

  受托人签名:_______(手印)______年______月______日

医院个人委托书 6

  委托人(患者本人):______

  性别:______

  年龄:_____

  有效证件号码:_________

  住址:_________________

  受托人:______

  性别:______

  年龄:______

  联系电话:________________

  有效证件号码:____________

  住址:______________

  与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,

  全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的.签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:______(手印)______年______月______日

  受托人签名:______(手印)______年______月______日

医院个人委托书 7

  姓名:______

  性别:______

  年龄:______

  住院号:______

  委托人(患者本人):______

  性别:______

  年龄:________

  有效证件号码:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______

  性别:______

  年龄:_____

  联系电话:___________________________

  有效证件号码:______________________

  住址:_______________________________

  与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的.签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名:______(或手印)

  ______年______月______日______时______分

  受托人签名:______(或手印)

  ______年______月______日______时______分

  医师签名:________

  谈话地点:______年______月______日______时______分

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