医院委托书(15篇)
如果被委托人做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在不断进步的时代，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，为了让您在写委托书时更加简单方便，以下是小编收集整理的医院委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医院委托书1
科室：XXX
床号：XXX
住院号：XXX
患者姓名：XX
性别：XXX
年龄：XX岁
因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：XXXX
身份证号：XXXX
住址：XXXX
联系电话：XXXXX
签具日期：XXXX年X月X日X时X分
代理人签名（手印）：XXXX
身份证号：XXX
住址：XXXX
联系电话：XXX
与患者关系：XXXXXX
签具日期：XXXX年X月X日X时X分
医院委托书2
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人
受托人：1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
20xx年x月x日
医院委托书3
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：身份证号：电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
医院委托书4
姓名：xxx性别：_____年龄：_____住院号：_____
委托人（患者本人）：xxx性别：_____年龄：_____
有效证件号码：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性别：_____年龄：_____联系电话：_______________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_______________（或手印）xx年x月x日x时x分
受托人签名：xxx（或手印）xx年x月x日x时x分
医师签名：xxx
谈话地点：xx年x月x日x时x分
医院委托书5
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
医院委托书6
姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床
委托人（患者本人）_____性别年龄
有效证件号码住址
受托人性别年龄联系电话_
有效证件号码住址
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分
受托人签名（手印）年月日____时____分
医师签名__________________
谈话地点__________________年月日____时____分
医院委托书7
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印）年 月 日
医院委托书8
委托人：
性别：
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的'代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人签名：(或手印)xxxx年xx月xx日
医师签名：xxxx
xxxx年xx月xx日
医院委托书9
现委托我院 ，身份证号： ，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份证复印件 代理人身份证复印件
xxxx医院
20xx年xx 月 xx日
医院委托书10
兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人，其权限如下：
×××(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)
法定代表人：×××
×年×月×日
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2.说明
法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。
填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。
医院委托书11
科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，
因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____
签具日期：____年____月____日____时____分
代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____与患者关系：____
签具日期：____年____月____日____时____分
医院委托书12
委托人（患者本人）：XXXXX
性别：XXXX
年龄：XXX
有效证件号码：XXXX
住址：XXXXX
受托人：XXXX
性别XXX
年龄XXX
联系电话：XXXX
有效证件号码：XXXX
住址：XXX
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：XXX（手印）
XXXX年X月X日
受托人签名：XXXX（手印）
XXXX年X月X日
医院委托书13
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院委托书14
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：（签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：
年月日
委托人证件影印本
受托人证件影印本
医院委托书15
委托人(患者本人)：_________________ 性别 _________________年龄_________________
有效证件号码： _________________住址：_________________
受托人：_________________ 性别_________________ 年龄 _________________联系电话：_________________
有效证件号码：_________________ 住址： _________________与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 _________________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人签名：_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
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