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工伤赔偿仲裁申请书正规版样本
在如今这个年代,申请书出现的次数越来越多,正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。相信大家又在为写申请书犯愁了吧!以下是小编精心整理的工伤赔偿仲裁申请书正规版样本,欢迎大家分享。
申请人:_________,男,汉族,_________年_________月_________日出生身份证号:_________工作单位:_________住址:_________电话:_________
被申请人:_________地址:_________法定代表人:_________电话:______________请求:____________
裁决被申请人支付工伤待遇共计___元。工伤鉴定申请人为_________级伤残,平均工资为_________元/月,申请人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1.工伤鉴定费用为:_________月_________元/月=_________元
2.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为:_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为:_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为:_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为:_________月_________元/月=_________元
8.交通费:_________月_________元/月=_________元
9.住宿费:_________月_________元/月=_________元
10.经济补偿金为:_________月_________元/月=_________元
事实与理由:____________
_________年_________月_________日_________分左右,员工_________在_________工作时,不慎_________。当天送入_________医院进行救治,_________年_________月_________日办理了,共住院_________天。出院诊断为:_________。
_________年_________月_________日__市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日__市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。
此致
__劳动委员会
申请人:
________年_________月_________日
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