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高血压综合力量运动处方的安全性
摘要：运动处方的安全问题关系到运动处方的发展，它已受到世界各国的广泛关注，可以说，在运动处方迅速发展推广的后奥运时代，研究其安全性问题，既具有现实性，又具有紧迫性。然而，对于它的研究，必须首先明确何为运动处方的安全性，如何对运动处方安全性进行科学的界定。笔者认为，运动处方的安全性是指运动者在承受运动处方所规定的运动负荷时具有较好的适应能力，同时也能适应周围环境，较强地抵抗体内外各种干扰的能力，同时还具有较强的自我控制能力，以保障机体不受任何损害。
关键词：高血压;力量练习;运动处方;安全性
0、引言
原发性高血压是一种严重危害人类健康的常见的心血管病，且一旦患病很难治愈，将终身接受降压治疗，常伴有脑卒中、冠心病、糖尿病、肾功能衰竭等严重的并发症，对劳动力人口的健康、生活和生命质量造成严重威胁。因此，积极有效地防治高血压病已成为全人类面临的严峻挑战。
目前有关高血压病病人的康复治疗主要集中在药物、运动和饮食三方面[1]。然而，由于原发性高血压是由环境因素和遗传因素相互作用所引起的多基因、多因素的疾病，发病机理极为复杂。药物治疗只能暂时降低血压，而对高血压病本身没有益处，并且会产生副反应。
因此，将非药物疗法尤其是运动疗法作为治疗高血压的首选方法，已经被越来越多的专家和患者接受并在实践中应用。单纯以有氧耐力为主要手段的高血压运动处方的降压效果并不理想，力量训练已成为高血压运动处方的重要手段，但大部分只是局限于某一种力量训练方式，且不同力量训练方式对高血压患者的心血管反应及其内分泌功能变化还未见报道。而力量训练是一个过程,也是一个系统工程，不仅注重训练的阶段性和局部性，还要兼顾长期性与完整性。因此训练时应注意各种力量类型的训练顺序以及比重，制定高血压综合力量运动处方[2]。当然，力量训练不适宜很容易造成高血压患者严重的伤害事故，这就迫切要求建立一个比较完备的训练风险预警与监测体系，对力量训练过程中发生各种损害的可能性进行有效和及时的分析、监测和预报，为高血压力量训练安全有效地进行提供超前的预警信息。
1、高血压与力量练习
高血压患者力量练习后恢复期的血压低于运动前安静时的水平，即运动后低血压反应，一般仅能持续约1 h，但这对于高血压病人仍大有裨益。Hill 等人的研究发现，70%负荷强度力量训练时，出现了运动后低血压反应。Roltsch 等人用便携式血压计记录了普通人、运动员在力量训练后24 h 的血压变化，发现力量训练当中出现的高血压在训练后逐渐消失，但并没有发现明显的低血压反应[3]。绝大部分研究认为，运动后低血压反应主要发生于亚极量动力性运动，如跑步、游泳等，对于力量训练后是否也存在低血压反应，目前的研究结果还不一致。因此对于高血压患者综合力量练习后是否存在运动后低血压反应及其可能机制进行研究具有重要的现实意义。
综合力量训练不仅可以全面提高机体的力量素质，还能有效地改善机体的平衡能力、协调性等，预防运动损伤，提高机体的运动能力，更重要的是还可以降低血压。有关力量训练的降压机制，许多学者从不同的角度作了研究，认为力量训练能降低高血压病患者的心率和总外周阻力，降低患者的血容量[4]。外周阻力的减小，交感神经兴奋性的降低，去甲上腺素血浆水平和心输出量的下降均与运动后的血压下降相关。但力量训练治疗高血压病的具体机制尚未明了，可能的机制是：(1)训练降低交感神经的紧张性; (2)训练对血管顺应性的影响;(3)训练可提高机体血浆中的前列腺素E 的水平;(4)训练可改善机体糖代谢;(5)训练引起体内钠代谢的变化;(6)训练对高血压患者的脂代谢的影响;(7)综合力量训练改善机体的内分泌机能，但这方面的研究报道还很少，尤其是有关综合力量训练对于高血压病人血浆内皮素、肾上腺髓质素2、血尿酸和高敏C 反应蛋白等内分泌因子的影响还未见报道，而这可能是揭示综合力量训练对高血压患者心血管反应的最重要的内分泌机制。
2、运动处方安全性的认识
带着 51 枚金牌、100 枚奖牌的骄人战绩，中国体育军团结束了第29 届北京奥运会之旅，中国体育开始进入后奥运时代，从精英体育转向大众体育，全民健身时代正式拉开帷幕。运动处方将会在社会上越来越广泛地得到应用，所以运动处方的安全性也将日益受到人们的关注与重视[5]。尤其是高血压运动处方的安全性，更让很多人放心不下。
众所周知，运动处方的安全性与有效性是密切相关的，安全性是运动处方有效运行的基础，而科学有效地运行又是运动处方安全性的实现条件和过程。它们是一对矛盾统一体。
2.1 对运动处方安全性概念的界定
运动处方的安全问题关系到运动处方的发展，它已受到世界各国的广泛关注，可以说，在运动处方迅速发展推广的后奥运时代，研究其安全性问题，既具有现实性，又具有紧迫性。然而，对于它的研究，必须首先明确何为运动处方的安全性，如何对运动处方安全性进行科学的界定。
也许有人认为，只要运动者在实施运动处方过程中不受伤，不出现其他任何安全问题，它就是安全的啊。其实远不是这样简单。笔者认为，运动处方的安全性是指运动者在承受运动处方所规定的运动负荷时具有较好的适应能力，同时也能适应周围环境，较强地抵抗体内外各种干扰的能力，同时还具有较强的自我控制能力，以保障机体不受任何损害。而要做到这一点，一方面要求运动者机体内部在整体上是稳定的，处于稳态。另一方面则要求运动处方中的规定的运动负荷不超过机体的承受能力但需对机体有一定的刺激，以便使机体产生良好的适应性反应。
当然，研究运动处方的安全性问题，对运动处方的安全性进行监测时必须认识到：运动处方的安全涉及到机体的整体利益，运动处方安全的目标是保证机体有形的和无形的利益不受损害，因而首先应搞清什么是机体的整体利益。实际上，运动处方的安全性强调的是机体整体上的安全，而不是某一部分或局部上的安全性。客观上，机体在运动时可能在某一方面是不安全的，对身体的某一功能会造成一定的影响和变化的，但却不一定影响了机体的整体水平和利益，相反，在运动后的恢复或超量恢复过程中促使机体整体水平的提高和发展[6]。
显然，这也是运动处方的生理学本质。所以，运动处方的安全性强调的是全局的、整体水平上的安全和发展。对于不运动者来说，运动处方的安全性又具有其不同的含义和特征。
2.2 对运动处方安全性的认识
运动处方的安全与否固然与外部因素有极大的联系，但是更主要的还是在于运动者本身的内部因素。不同的个体，由于其形态、结构、功能、体能发展水平不同，会有不同的安全因素，产生的不确定性和风险也就有区别，因而，我们应认真研究运动者本身的个体特征。
3、运动处方安全性的监测指标体系设计
由于运动处方的安全与风险是一个问题的两个方面。因而研究运动处方的安全可以从研究运动处方风险的角度进行。按风险分析的基本理论与方法，对运动处方风险的分析与监测，主要包括风险因素的识别、风险的评价指标、风险的监测和风险的分散与管理三个方面的内容。
其中，运动处方风险的监测，是对运动处方安全状态动态考察，是运动处方安全问题研究中的核心课题之一。如何对运动处方安全进行有效监测，应当成为运动处方实施和管理的重要内容。对运动处方安全的监测研究，其内容应包括：监测的方式、监测的方法、监测的手段和监测的指标等方面。
监测指标是指在风险因素识别的基础上所设计的反映风险因素、进行风险监测的统计指标，它是运动处方安全监测的核心，反映运动处方安全状态监测的角度和目的，同时也是运动处方安全状态监测赖以进行的基础。
由于风险具有不确定性，因而运动处方运行经常面临着各种各样的风险，包括损伤、猝死等，也包括确定型的风险、可测度的非确定性的风险和完全非确定性的风险等等[7]。各种不同的因素有不同的发生规律和数量特征，会导致不同的风险，对机体安全造成不同的危害，因而，对风险即不安全因素进行分类、识别是运动处方安全监测的逻辑起点。而监测指标体系是在此基础上设计的反映风险的指标群。
运动处方安全预警运行机制是一个宏大而复杂的系统工程。首先在理论方面要建立一系列监测统计指标体系。如何根据影响机体安全的基本因素设计出安全监测的指标体系，是一件很难很大的工作，它既包含了对机体安全性的透彻理解，也包含了很强的指标设计技术。
至少应符合以下几条件原则：
(1)规范性，要求所设计的指标尽量采用国内外权威机构发布的规范化的统计数据。
(2)综合性和敏感性，要求监测指标具有高度的概括性，能准确灵敏地反映纷繁复杂的运动处方安全问题的最本质的重要表现;敏感性就要求指标的灵敏度高，即指标的细微变化就能直接映射出运动处方安全与风险的发展变化。
(3)互补性，即要求指标体系内的各个指标能互相联系、互相补充。由于影响运动处方安全问题的因素复杂，导致风险的成因众多，一个形态结构问题往往与生理、心理问题交互作用、交互影响，这样一来要真正起到监测作用，指标之间必须互为补充，客观全面地反映并提示运动处方运行时机体各方面之间的内在联系。
(4)特殊性，由于风险大小在不同人群范围的成因及影响程度不同，因而在指标设计中必须根据不同人群的发展阶段、机能特点突出的主要矛盾和矛盾的主要方面，恰当地确定各因素的相关系数，以提供评价监测的准确性。
4、高血压运动康复风险管理的设想
4.1 与传统风险管理思想的融合
由于风险问题具有客观的不确定和主观的不确定两个方面，因而也对应着两种风险管理思想，即实证论思想和相对论思想。值得强调的是，无论采用何种决策层次，在风险管理的实质管理过程中总会出现两种不同的观点。观点的不同并不全然代表其风险思维。不同的观点，主要集中在以下五大焦点上：
第一，管理上是该着重事先的防范，还是着重在事后的恢复能力。前者主张在危害发生前，应对运动康复训练做严格的规划与配置;后者则认为前者代价高，不如平时增强应变与危害复原的能力。
第二，风险评估应重定量，还是重定性。前者主张惟有将风险量化，才能做出理性合理的决策;后者认为风险无法量化或认为量化意义不大，因此，风险评估应重定性。
第三，人类所累积的知识可达成运动康复系统安全设计的目的，还是根本无可靠的知识可达成运动康复系统安全设计的目的。
第四，安全目标可与有效目标并存互补，还是要完成安全目标，只有放弃有效目标。
第五，风险管理应只注重结果，还是注重过程即可。
本人认为风险客观实体派与主观建构派对风险的不同思维，可以互补而非替代。前者，使我们对管理风险能知其然;后者，则可使我们知其所以然。思维层次不同，所涉及的风险管理方法论与实质理论也就有异。两者间应重融合无需争议。高血压运动康复风险管理属于运动训练学和运动医学的范畴，在许多方面可以用实证论的思想和方法来指导。但也有一些宏观因素以及人为因素的影响，无法用实证论的方法，只能用相对论的思想和方法来指导。两者虽有争议，但实可互补。
4.2 风险管理设想
自然的规律告诉我们，任何结果的发生必有其原因引起。对其原因认识不同，采取的管理手段也必有差异。前面分析认为：高血压运动康复风险的发生有体能因素的突变、健康状况的波动、康复训练管理失效三大原因。要管理高血压运动康复风险，必须理顺风险的三大成因关系[8]。这三大成因既有单独的影响，也有相互的激荡。因而如果能消除或减弱形成风险的各成因影响，必将消灭或降低康复训练风险的最终损害。
本人大胆提出提高血压综合运动处方适宜度、健康状态安全度、康复训练管理有效度的“三度”设想，使高血压运动康复运动适应其体能的变化，减弱健康状况波动，保证康复训练监管有效，从而提高运动处方可靠度，降低运动康复训练风险度。
4.3 提高高血压综合力量运动处方适宜度
运动处方适宜度是指高血压患者对综合力量运动康复训练活动计划的适宜程度。运动处方的强度只能适应高血压患者的体能状态，在一定的条件下才能有效地改善它。在康复训练过程中面对体能的变化，运动处方则要应势而变，顺其而行，切不可逆势而为。否则必将面临康复训练风险损失。
诺贝尔物理学奖获得者薛定锷用熵理论对生命做过这样的解释：“一个生命有机体，在不断增加他的熵，可以说增加正熵，并趋于熵最大值的危险状态——死亡。要摆脱死亡，就要从环境中不断吸取负熵。”按照这种熵理论，在高血压患者体能因素中，正熵代表体能的降低，负熵代表体能的增加[9]。所以对高血压运动康复训练活动来说，要加强其运动康复处方的适宜度，有效地增强其体能状态，其存在的空间就越大。
但是怎样才能适应体能因素的变化呢?本人认为只有建立科学的体能评价体系，并应用于风险预警模型之中，在体能的动态变化中调整运动处方，方可保证运动处方的适宜度。
4.4 提高健康状况安全度
所谓健康状况安全度是指运动康复训练系统中不会因为运动康复训练而使健康状况受到损失。运动康复训练活动，实质上是运动训练过程，目标就是要实现体能增长最大化，损害最小化。运动训练过程，有其自身的规律，违背其规律就可能酿成事故，轻则减小效果，重则使机体健康受损或出现运动性伤病，甚至出现心脑血管意外。因此，应设立运动康复训练系统的评估和监视体系，保障其能运行在安全的轨道上。
4.5 提高运动康复训练监管有效度
训练管理失效是导致高血压运动康复风险发生的主要原因。按照熵理论的观点来解释训练管理，要求运动康复训练必须是一个开放系统，这样运动康复训练系统可以把多余的熵排向周围环境，使系统因熵减少而保持有序。否则，如果形成孤立系统，则必然向熵发展，使管理出现混乱。运动康复训练管理失效的原因可以归纳为6 类[10]：
第一类为不切合实际的运动康复教导和训练;第二类为管理责任的赋予不够明确;第三类为训练监督不周;第四类为不适当的运动康复训练计划;第五类为指导人员的失误;第六类为不良的运动康复训练组织结构和设计。
因此，杜绝上述管理失效的发生，提高管理的有效性是防范风险的重要途径。可以从二个层面努力：一是运动康复训练处方层通过业务技术的提高，保证工作的效率;二是康复训练管理层通过管理方式的改进，保证监管的效果。
5、结论
力量训练已成为高血压患者运动康复的重要手段，但目前的研究还存在以下不足，首先，高血压综合力量运动处方的制定与实施方案还存在很多争议;其次，不同力量训练方法对高血压患者的心血管反应的影响规律还不清楚;另外，高血压患者综合力量训练的安全性与有效性的评价与监测体系还不完善。所以，系统研究高血压综合力量运动处方的安全性与有效性，全面推广综合力量运动处方具有重要意义。
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