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2017年中西医结合医师考试《妇科学》正常产褥知识
正常产褥是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期(PUPERPERIUM),通常为6周。下面是yjbys小编为大家带来关于正常产褥的知识。欢迎阅读。
第一节 产褥期母体变化
子宫复旧主要表现为宫体肌纤维缩复、子宫内膜再生及官颈复原等。
乳腺在产后开始泌乳，吸吮和不断排空乳房是维持乳汁分泌的重要条件。
产褥期母体的变化包括全身各个系统，以生殖系统最为显著。
一、生殖系统的变化
1、子宫 产褥期子宫变化最大。在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程，称为子宫复旧(invo]uti。。0f ut。。s)，一般为6周，其主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原等。
(1)子宫体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少.而是肌浆中的蛋白质被分解排出，使细胞质减少致肌细胞缩小。被分解的蛋白及其代谢产物通过肾脏排出体外。随着子宫体肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均发生变化。胎盘娩出后，子宫体逐渐缩小，于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可触及。于产后10日，子宫降至骨盒腔内，腹部检查触不到宫底。子宫于产后6周恢复到妊娠前大小。子宫重量电逐渐减少，分娩结束时约为100%，产后1周时约为50%，产后2周时约为300g，产后6周恢复至50～70g。
(2)子宫内膜再生：胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离并娩出后，遗留的蜕膜分为2层，表层发生变性、坏死、脱落，形成恶露的一部分自阴道排出;接近肌层的`子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜覆盖，胎盘附着部位全部修复需至产后6周。
(3)子宫血管变化：胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来的一半。子宫复1日导致开放的子宫螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内形成血栓，出血最逐渐减少直至停止。若在新生内膜修复期间，胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可导致晚期产后出血。
(4)子宫F段及宫颈变化：产后子宫下段肌纤维缩复，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。胎盘娩出后的宫颈外口呈环状如袖口。于产后2～3 Et，宫口仍可容纳2指。产后1周后宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时形态。分娩时宫颈外口3点及9，t息处常发生轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形(未产型)，变为产后“一”字形横裂(已产型)。
2、阴道分娩后阴道腔扩大，阴道黏膜及周围组织水肿，阴道黏膜皱襞困过度伸展而减少甚至消失，致使阴道壁松弛及肌张力低。阴道壁肌张力于产褥期逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道于产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。
3、外阴分娩后外阴轻度水肿，于产后2～3日内逐渐消退。会阴部m液循环丰富，若有轻度撕裂或会阴后一恻切开缝合后，均能在产后3～4日内愈合。处女膜在分娩时撕裂，形成残缺的处女膜痕。
4、盆底组织在分娩过程中，由于胎儿先露部长时间的压迫，使盆底肌肉和筋膜过度伸展至弹性降低，且常伴有盆底肌纤维的部分撕裂，产褥期应避免过早进行较强的重体力劳动。若能于产褥期坚持做产后康复锻炼，盆底肌可能在产褥期内即恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动;或者分娩次数过多，且间隔时间短，盒底组织难以完全恢复正常，以上均是导致阴道壁脱垂及子宫脱垂的重要原因。
二、乳房的变化
产后乳房的主要变化是泌乳。妊娠期孕妇体内雌激素、孕激素、胎盘生乳素升高，使乳腺发育及初乳形成。当胎盘剥离娩出后，产妇血中雌激素、孕激素及胎盘生乳素水平急剧下降，抑制下丘脑分泌的催乳素抑制因子(prolactln inhibiting factor，PIF)释放，在催乳素作用下，乳汁开始分泌。婴儿每次吸吮乳头时，来自乳头的感觉信号经传人神经纤维到达下丘脑，通过抑制下丘脑分泌的多巴胺及其他催乳素抑制因子，使腺垂体催乳素呈脉7【}一式释放，促进乳汁分泌。吸吮乳头还能反射性地引起神经垂体释放缩富索(oxytocin)，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和乳窦而喷出乳汁，此过程又称为喷乳反射。吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键环节a不断排空乳房IL!I,~~ffi@SL 7;一分泌的重要条件。由于乳汁分泌量与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、足够睡眠和可口营养丰富饮食，并避免精神刺激至关重要。
产妇于胎盘娩出后，进入以自身乳汁哺育婴儿的哺乳期。母乳喂养对母儿均有益处。哺乳有利于产妇生殖器官及有关器官组织得以更快恢复。初乳(colostrum)指产后7日内分泌的乳汁，因含β-胡萝卜素呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠。初乳中含蛋白质及矿物质较成熟乳多，还含有多种抗体，尤其是分泌型IgA(slga)。脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期最理想的天然食物。接下来的4周内乳汁逐步转变为成熟乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增多。初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，有助于新生儿抵抗疾病的侵袭。母乳中还含有矿物质、维生素和各种酶，对新生儿生长发育有重要作用。鉴于多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期间用药时，必须考虑该药物对新生儿有无不良影响。
子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织问液回吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%一25%，应注意预防心衰的发生。循环血量于产后2～3周恢复至未孕状态。
产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～4周内降N.sE~。血红蛋白水平于产后1周左右回升。自细胞总数于产褥早期较高，可达(15～30)xlO。/L，一般1～2周恢复正常。淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。
四、消化系统的变化
妊娠期胃肠蠕动及肌张力均减弱，胃液中盐酸分泌量减少，产后需1~2周膛渐恢复，产后1~2日内产妇常感口渴，喜进流食或半流食。产褥期活动减少，肠蠕动减弱，加之腹肌及盆底肌松驰，容易便秘。
五、泌尿系统的变化
妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾排出，故产后1周内尿量增多。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，产后需2~8周恢复正常。在产褥期，尤其在产后24小时内，由于膀胱肌张力降低，对膀胱内压的敏感感性降低，加之外阴切口疼痛、不习惯卧房排尿、器械助产、区域阻滞麻醉，均可
能增加尿潴留的发生。
六、内分泌系统的变化
产后雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素于产后6小时已不能测出。催乳素水平因是否哺乳而异，哺乳产妇的催乳素于产后下降，但仍高于非妊娠时水平，吸吮乳汁时催乳素明显增高;不哺乳产妇的催乳素于产后2周降至非妊娠时不平。
月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮，在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期间月经一直不来潮，平均在产后4~6个月恢复排卵。产后较晚月经复潮者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇月经虽未复潮，却仍有受孕可能。
七、腹壁的变化
妊娠期出现的下腹正中线色素没着，在产褥期逐渐消退。初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。腹壁皮肤受增大的妊娠子宫影响，部分弹力纤维断裂，腹直肌出现不同程度分离，产后腹壁明显松驰，腹壁紧张度需在产后6~8周恢复。
第二节 产褥期临床表现
产后24小时内体温可略升高，1周内伴有褥汗，10日内子吕降入骨盆腔内。
产后恶露的`颜色及内容物随时间而变化，一般持续4~6周。
产妇在产褥期的临床表现属于生理性变化。
1、生命体征 产后体温多数在正常范围内。体温可在产后24小时内略升高，一般不超过38℃，可能与产程延长致过度疲劳有关。产后3~4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃~39℃发热，称为泌乳热(breast fever)，一般持续4~16小时，体温即下降，不属病态，但需排除其他原因尤其是感染引起的发热。产后脉搏在正常范围内，一般略慢，每分钟在60~70次。产后呼吸深慢，一般每分钟14~16次，是由于产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸所致。产褥期血压维持在正常水平，变化不大。
2、子宫复旧 胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm,至产后10日子宫降入骨盆腔内.
3、产后宫缩痛 在产褥期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧裂疼痛,称为产后吕痛(after—pains)。于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失，多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重，不需特殊用药。
4恶露产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露(10chia)。恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250—500ml。因其颜色、内容物及时间不同，恶露分为：
(1)血性恶露(10chia mbra)：因含大量血液得名，色鲜红，量多，有时有小血块。镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。血性恶露持续3～4目。出血逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。
(2)浆液恶露(10chia serosa)：因含多量浆液得名，色淡红。镜下见较多坏死蜕膜组织、官腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续/0日左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为白色恶露。
(3)白色恶露(10chia alba)：因含大量白细胞，色泽较白得名，质黏稠。镜下见大量白细胞、
坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。
若子宫复旧不全(ute。us subinvolut·On)或官腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，皿性恶露持续时间延长并有臭味。
5、褥汗产后l周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。
第三节 产褥期处理及保健
·产后2小时是产后严重并发症高发时期，应留在产房内严密观察。
·产褥期保健包括饮食起居、活动、避孕及产后检查。
·推荐母乳喂养，按需哺乳。
·产后注意房间空气流通，预防产褥中暑。
产褥期母体各系统变化很大，虽属生理范畴，若处理和保健不当可转变为病理情况。
一、产褥期处理
1、产后2小时内的处理产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，故应在产房内严密观察产妇的生命体征、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱是否充盈等。最好用弯盘放于产妇臀下收集阴道流血量。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌内注射子宫收缩剂(缩宫素、前列腺素或麦角新碱)。若阴道流血量虽不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔I勾有积血，应挤压宫底排111积血，并给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀，提示有阴道后壁血肿的可能，应进行肛查确诊后及时给予处理。在此期间还应协助产妇首次哺乳。若产后2小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病室，仍需勤巡视。
2、饮食产后l小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进食蛋白质、热量丰富的食物，并适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月。
3、排尿与排便产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自行排尿。产后4小时内应让产妇排尿。若排尿困难，除鼓励产妇坐起排尿，解除怕排尿引起疼痛的顾虑外，可选用以下方法：①用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。热敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收缩。②针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。③肌内注射甲硫酸新斯的明1mg，兴奋膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均无效时应予导尿，留置导尿管1～2日，并给予抗生素预防感染。
产后因卧床休息、食物缺乏纤维素，加之肠蠕动减弱，产褥早期腹肌、盆底肌张力降低，容易发生便秘，应鼓励产妇多吃蔬菜及早日下床活动。若发生便秘，可口服缓泻剂。
4、观察子宫复旧及恶露每日应于同一时间手测官底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱产妇排尿。每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，红色恶露增多且持续时间延长时，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有腐臭味且有子宫压痛，应给予广谱抗生素控制感染。
5、会阴处理用0 05%聚维酮碘液擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有水肿者，可用50%硫酸镁液湿热敷，产后24小时后可用红外线照射外阴。会阴部有缝线者，应每日检查切口有无红肿、硬结及分泌物。于产后3～5日拆线。若伤口感染，应担前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。
6、观察情绪变化经历妊娠及分娩的激动与紧张后，精神极度放松、剥哺育新生儿的担心、产褥期的不适等，均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3～i0日，可表现为轻度抑郁。应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。抑郁严重者，需服抗抑郁药物治疗。
7、乳房护理 推荐母乳喂养，按需哺乳。母婴同室，做到早接俐j、早吸吮。重视心理护理的 同时，指导正确哺乳方法。于产后半小时内开始哺乳，此时乳房内乳量虽少，可通过新生儿吸口;动作刺激泌乳。哺乳的时间及频率取决于新生儿的需要及乳母感到奶胀的情况。哺乳前，母乳应洗手并用温开水清洁乳房及乳头。哺乳时，母亲及新生儿均应选择最舒适位置，一手拇指施在乳房上方，余四指放在乳房下方，将乳头和大部分乳晕放人新生儿口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生儿鼻孔。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房，哺乳后佩戴合适棉质乳罩。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气以防吐奶。对于阳光照射有限的新生儿，MNJL;f4协会f2()[]8年)推荐最初2个月每日补充维生索D4001U。哺乳期1年为宜，并可根据母亲及婴儿的意愿持续更久。乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。哺乳开始后，遇下述情况应分别处理：
(1)乳胀：多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前湿热敷3～5分钟，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。
(2)催乳：若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当捌节饮食，喝营养丰富的肉汤。
(3)退奶：产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。最简单的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少食汤汁，但有半数产妇会感到乳房胀痛。佩戴合适胸罩，口服镇痛药物，2～3日后疼痛减轻。
目前不推荐用雌激素或溴隐亭退奶。其他的退奶方法有：①生麦芽60～90g，水煎当茶饮，每日1剂，连服3～5日;②芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。
(4)乳头皲裂：轻者可继续哺乳。哺乳前湿热敷3～5分钟，挤出少许乳汁，使乳晕变软，以利新生儿含吮乳头和大部分乳晕。哺乳后挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露和干燥，也司涂抗生素软膏或10%复方苯甲酸酊。皲裂严重者应停止哺乳，可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。
8、预防产褥中暑产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，IIM@~性体温调节功能障碍的急性热病，称为产褥中暑(puerp一1 heat sI·uke)，表现为高热、水电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。本病虽不多见，但起病急骤，发展迅速，处理不当能遗留严重后遗症，甚至死亡。本病常见原因是由于旧风俗习惯怕产妇“受风”而要求关门闭窗，包头盖被，使居室和身体小环境均处在高温、高湿状态，影响产妇出汗散热，导致体温调节中枢功能衰竭而出现高热意识丧失和呼吸循环功能衰竭等中暑表现。临床诊断根据病情程度分为：①中暑先兆：发病前多有短暂的先兆症状。表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力。此时体温正常或低热;②轻度中暑：中暑先兆未能及时处理，产妇体温逐渐升高达38 5℃以上，随后出现面色潮红、胸闷、脉搏增快、呼吸急促、口渴、痱子满布全身;③重度中暑：产妇体温继续升高达41~42%，呈稽留热型，可出现面色苍白、呼吸急促、诟妄、抽搐、昏迷。如果处理不及时在数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡。幸存者也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。诊断需注意与产后子痫、产褥感染、败血症等才=II~II。治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。其中迅速降低体温是抢救成功的关键。应做好卫生宣教，破除旧风俗习惯，居室保持通风，避免室温过高，产妇衣着应宽大透气，有利于散热，以舒适为宜。正确识别产褥中暑先兆症状对及时正确的处理十分重要。
二、产褥期保健
产褥期保健的目的是防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后机体生理功能恢复。
1、饮食起居合理饮食，保持身体清洁，产妇居室应清洁通风，注意体息，至少3周以后才能进行全部家务劳动。
2、适当活动及做产后康复锻炼产后尽早适当活动，经阴道自然分娩的产妇，产后6～12小时内即可起床轻微活动，于产后第2 IEI可在室内随意走动。行会阴后一侧切开或行剖宫产的产妇，可适当推迟活动时间。待拆线后伤I-!不感疼痛时，也应做产后康复锻炼。产后康复锻炼有利于身体恢复、排尿及排便，避免或减少静脉栓塞的发生，且能使盆底及腹肌张力恢复。产后康复锻炼的运动量应循序渐进。
3、计划生育指导若已恢复性生活，应采取避孕措施，哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
4、产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分。产妇出院后，由社区医疗保健人员在产妇出院后3日、产后14 F1和产后28日分别做3次产后访视，了解产妇及新生儿健康状况，内容包括：①了解产妇饮食、睡眠等一般状况;②检查乳房，了解哺乳情况;③观察子宫复旧及恶露;④观察会阴切口、剖宫产腹部即口;⑤了解产妇心理状况。若发现异常应及时给予指导。
产妇应于产后6周去医院常规随诊，包括全身检查及妇利，检查。前者主要测血压、脉搏，查血、尿常规，了解哺乳情况，若有内科合并症或产科合并症应作相应检查;后者主要观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态;同时应带婴儿在医院做一次全面检查。
[附]母乳喂养
世界卫生组织已将保护、促进和支持母乳喂养作为卫生工作的`重要环节。母乳喂养对母婴健康均有益。
1、对婴儿有益①提供营养及促进发育：母乳中所含营养物质最适合婴儿的消化吸收，生物利用率高，其质与量随婴儿生艮和需要发生相应改变;②提高免疫功能，抵御疾病：母乳喂养能明显降低婴儿腹泻、呼吸道和皮肤感染率，母乳中含有丰富的免疫蛋白和免疫细胞，前者如分泌型免疫球蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、纤维结合蛋白、双歧因子等，后者如巨噬细胞、淋巴细胞等;③有利于牙齿的发育和保护：吸吮时的肌肉运动有助于面部正常发育，且可预防因奶瓶喂养引起的龋齿;④母乳喂养时，婴儿与母亲皮肤频繁接触、母婴间情感联系对婴儿建立和谐、健康的心理有重要作用。
2、对母亲有益①有助于防止产后出血：吸吮刺激使催乳素产生的同时促进缩宫索的产生，缩宫索使子宫收缩，减少产后出血;②哺乳期闭经：哺乳者的月经复潮及排卵较不哺乳者延迟，母体内的蛋白质、铁和其他营养物质通过产后闭经得以储存，有利于产后恢复，有利于延长生育问隔;③降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的危险性。此外，母乳涅鏖适宜，喂养婴儿方便。
例题：
1.子宫降至骨盆腔内
A.产后8天
B.产后9天
C.产后10天
D.产后11天
E.产后12天
正确答案:C
2.关于初乳，下列哪项不正确
A.呈淡黄色，含有丰富的脂质
B.含蛋白质多
C.含乳糖较少
D.含β胡萝卜素多
E.含大量免疫抗体，如分泌型IgA
正确答案:A
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