消防安全承诺书

时间:2022-12-21 15:19:51 承诺书 我要投稿

消防安全承诺书【热门】

  在社会发展不断提速的今天,越来越多地方需要用到承诺书,承诺书仅是一方的声明及义务性的认可,其法律效力与合同是不同的。在写之前,可以先参考范文,以下是小编帮大家整理的消防安全承诺书,欢迎阅读与收藏。

消防安全承诺书【热门】

消防安全承诺书1

  为了深入开展社会单位“防火墙”工程建设,进一步加强社会单位“四个能力”建设,严格遵守《浙江省公众聚集场所消防安全八条常态严管措施》,切实加强单位内部的消防管理工作,全面预防各类火灾事故,郑重承诺如下:

  一、 保证场所消防合法,不随意改变房屋结构,场所改建、内部装修或变更用途等情况,如实上报公安消防部门,并经审批合格后方可继续营业;

  二、 落实消防安全责任制,明确单位的消防安全责任人和消防安全管理人,建立健全单位的.各项消防安全制度、消防安全操作规程,制定灭火和应急疏散预案; 三、 按照国定标准、行业标准配置消防设施、器材,设置消防安全标志,并定期组织检验、维修,确保完好有效;

  四、 对建筑消防设施每年进行一次全面检测,确保完好有效,检测记录存档备查;

  五、 保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通,保证建筑外窗不设置金属防盗栅栏,确保防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准;

  六、 按要求做好防火检查、巡查,及时消除各类火灾隐患。加强用火、用电安全管理,不乱拉乱接临时电线,因施工等特殊情况需要使用明火的,按规定办理审批手续,采取停止营业等安全措施,确保消防安全。

  七、 每半年组织一次有针对性的消防演练;

  八、 切实加强员工的消防安全意识教育,保证消防安全责任人、消防安全管理人、专兼职消防管理人员 接受消防安全专门培训,确保消控室值班操作人员持证上岗。

  九、 以上系我单位做出的保证,我单位将承诺信守承诺,若有违反上诉保证内容,我单位愿承担相应的法律责任。

  单位名称(公章):

  单位地址:

  单位负责人签名:

  年 月 日

  (此消防安全承诺书一式两份,一份由签订单位留存,一份由公安消防机构备案。)

消防安全承诺书2

  为确保培训中心的消防安全和他人生命财产安全,极大程度的消除火险隐患,本培训中心郑重承诺在租用期间有义务和责任遵守和执行以下之规定,如有违反规定而造成消防安全责任事故,愿意承担相应的责任。

  1、积极学习有关消防安全的有关条例、规定;

  2、自觉遵守《消防法》和本培训中心消防安全管理的规定;

  3、爱护消防器材,自觉维护公寓内公共消防设备、设施,不乱动消防栓和灭火器;

  4、不在培训中心内公共通道、走廊、消防疏散通道乱堆乱放杂物,保证公共通道、走廊、消防疏散通道的`畅通;

  5、主动制止破坏、盗窃、随意乱动公寓内消防设备、设施的行为,并对破坏、盗窃、随意乱动消防设备、设施的行为主动向上级物管中心报告;

  6、服从培训中心的消防安全管理,积极主动配合物管中心组织的消防安全检查和消防演习活动;

  7、不在培训中心内存放使用易燃易爆危险品(如液化石油气、丁脘、酒精、鞭炮、炸药等);

  8、不在培训中心内使用明火烧水、做饭,焚烧书报、纸张等垃圾和其它物品;不在培训中心内吸烟和乱扔烟头;不使用蜡烛照明;

  9、不乱拉乱接电线,不在培训中心内存放和使用大功率违章电器(如电炉、电暖气、电热棒、电热毯、电冰箱、电熨斗、电饭锅、电吹风、烫发器,超瓦数照明)。

  承诺人:xxx

消防安全承诺书3

  一、作为一名监控员,我承诺在工作中做到如下几点:

  1、值班期间坚守岗位,不擅自脱岗和窜岗。

  2、值班期间不间断浏览、分析系统运行各信息数据和参数、煤矿上传信息情况,并按规定程序处理。

  3、认真填写交接班记录、通讯记录、瓦斯超限记录、问题处理记录,以及上级指令、决定、意见等管理日志。

  4、严格按照瓦斯监控平台操作流程和规定,正确履行工作职责,并对各煤矿监控室值班情况进行监督。

  5、每天将瓦斯日报表、运行日报表送通防副总审阅。

  6、值班期间不玩游戏、上网聊天、听音乐等,严禁值班时间睡岗。

  7、负责打扫清洁卫生,始终保持室内清洁,做到监控室办公用品放置有序。

  8、值班期间严禁非工作人员进入监控室,确需进入监控室的其他人员必需经矿主要领导批准后方可进入。

  9、未经业务领导批准,不得任意改变系统设备工作状态或关闭设备,不得随意切断电源或关机。

  10、严格遵守通信纪律和安全保密制度。

  11、对由于本人的`失职,造成通风、安全、生产事故的,根据安全生产有关规定给予相应处罚。

  二、安全承诺书期限:

  20xx年1月1日---20xx年12月31日

xxx

  20xx年xx月xx日

消防安全承诺书4

  为维护泰德大厦1210单元在装修期间的消防安全,遵照大连市政府的有关规定,实行逐级防火责任制,现泰德物业公司(甲方)与业户(乙方)及其委托进行装修的装修公司(丙方),订立消防安全协议书如下:

  一。甲方权力和义务:

  1、依据消防的相关法律法规,审定的设计方案,对装修进行监督。

  2、协调乙方及丙方进场施工事宜。

  3、负责向乙方及丙方介绍与装修有关的消防设施和有关规定。

  4、负责协调乙方及丙方施工中的用电、用水和动火事宜。

  5、对乙方及丙方施工中的消防安全有监督的'权力,在发现乙方及丙方施工中对存在安全隐患的情况,有权责令乙方及丙方进行改正,直至达到甲方要求。

  二。乙方及丙方权力和义务:

  1、负责施工期间的消防安全责任,保证不发生火灾,火警事故。

  2、在装修方案获得有关部门审批后,三日内向甲方提交施工进度表,以便甲方安排乙方及丙方进场施工事宜。

  3、乙方及丙方必须设立现场安全责任人,向甲方了解与装修相关的消防安全事宜,并对装修安全负责。

  4、用电、用水和动火应得到甲方批准后方可进行:

  4。1电器操作人员应有电工操作证,应出示原件,并将复印件报甲方存档备案。

  4。2用水应事先向甲方提出申请,得到甲方同意后方可进行。

  4。3进行动用明火工作时,应事先到甲方办理《动用明火许可证》,操作应由有执照的焊工进行,严禁违章操作。

  4。4乙方及丙方施工中需要使用易燃物品时,应呈报甲方,得到甲方批准后方可运入装修单元,并必须定点存放,物品存放量不宜过多,以当日使用量为限。施工完毕后,如有剩余,则必须马上将剩余物品运离大厦。

  4。5施工区域禁止吸烟,并保证已开通烟感及探头不受遮挡。

  5、装修区域应配备消防器材,手提灭火器数量配置要求为:200平方米以下配3具2KG的灭火器,200—600平方米配5具2KG的灭火器,600平方米以上配8具2KG的灭火器。

  6、发生消防事故应及时处理,迅速通报甲方(或拨打119),同时打碎报警器进行报警,并如实报告事故原因,保护现场,配合调查。

  7、现场当日废料应清理完毕,特别是刨花锯末应每天清除,设专人负责,施工废料或垃圾严禁堵塞消防通道,严禁遮挡、损坏、挪用消防设施,保证现场清洁。

  8、乙方及丙方装修人员离场时,应认真检查施工现场,防止留下火险隐患,人员离开时须将电器设备电源切断。

  9、乙方及丙方应严格遵照消防局审定的方案施工,如有修改应重新申报消防局审批,得到批准后再施工。

  10、乙方及丙方应对装修人员进行安全教育,并制定相应的应急预案。本协议一式三份,三方各执一份。

  甲方(盖章):

  乙方及丙方(业主)(盖章):

  装修公司(盖章):

  日期:

消防安全承诺书5

  贯彻执行《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》,落实自身的消防安全责任制,确保消防安全,我单位郑重向社会承诺如下:

  1、制定消防安全制度,落实消防安全责任,单位内部逐级签订消防安全责任状;

  2、落实消防投入专项资金,按规定配置消防器材,完善消防设施,并设专人负责维护管理,保证消防设施、器材和消防安全标志完好有效;生产、营业、教学、工作时间,消防安全疏散通道和安全出口畅通无阻;

  3、组织内部防火检查,对本单位存在的火灾隐患,确定整改措施、期限和责任人,及时整改。确定防火巡查人员、内容、部位和频次,并填写巡查记录;对易发生火灾事故和易造成群死群伤或重大损失的部位进行重点监控;

  4、将消防安全培训列入日程安排,定期组织与员工开展消防业务学习和灭火技能训练,提高员工的消防安全意识和自防自救能力,保证每名员工熟知“四个能力”建设主要内容、“三懂三会”及本岗位消防安全常识;自动消防系统的操作人员和进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员,持证上岗;

  5、根据本单位的.实际情况制定灭火和应急疏散预案,至少每半年进行一次演练。我单位将自愿接受社会公众的监督,严格按照相关消防法律法规做好消防工作,若有违反,依据《中华人民共和国消防法》和《重庆市消防条例》的有关规定,我单位将承担相关法律责任,切实做到安全自查、隐患自除、责任自负、接受监督。

承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

消防安全承诺书6

  为了确保消防安全,严防火灾事故,本人作出以下承诺:

  一、必须自觉遵守公司制定的安全规章制度和安全操作规程,树立“安全在我心中”增强自我保护的防火安全知识,切实做到不违章、不蛮干、不违反防火安全制度,有权拒绝违章作业的指令,见到他人违章,应予以制止。

  二、进入厂区,决不吸烟,禁火区域内动用明火作业时,严格执行动火审批制度。

  三、努力学习消防安全、生产安全知识,掌握使用各类灭火器材的.操作本领,提高灭火技能。

  四、工作前应对本人操作设备,防火安全装置,生产工具等都进行一次检查,生产中应集中思想,精心操作,决不擅自离开工作岗位,决不在工作中打瞌睡等违反劳动纪律行为。

  五、工作时应按规定正确使用个人劳动防护用品,决不穿拖鞋或易滑跌的鞋子上岗,更不会赤膊、赤脚上岗,一定做到文明上岗。

  六、认真做好交接班制度,必须把生产记录和安全生产情况,以及消防设备交接清楚,下班前应清理好现场,搞好环境卫生,做好文明生产。

  班组负责人:

  xxxx年xx月xx日

承诺人:

  xxxx年xx月xx日

消防安全承诺书7

  为确保国庆期间热连轧厂消防工作不发生火灾事故的目标,请对照本承诺书的具体要求,认真履行职责,严格落实责任,确保国庆节期间该单位消防安全。

  一、立即组织单位各类专业技术人员,针对机械、电气、动力、自动化、生产工艺及技术操作,开展火灾危险因素专业辩识工作。

  二、围绕“用好电、管好火”两个方面,开展隐患排查治理,做到排查的早,发现的了,治理的快,处置的好。针对特殊工种作业开展防火基本知识培训。

  三、最大的隐患是没想到,最大的事故是不落实。因此在全面开展隐患排查,狠抓落实的同时,要制定应对突发火灾的处置流程,把小事当大事对待,把小火当成大火处置,做到确保不出大事,努力少出小事,坚决不出丑事,有事妥善处置。

  四、对组织不严密,方案不具体,排查不精细,措施不得力,发生火灾事故,以及初期处置不当,造成事故扩大升级的,将严肃追究单位负责人及分管领导责任。

  五、各单位应组织各专业部门,开展以下工作:对易燃易爆油罐和地下库的检查;储存化工原料罐体和密封容器的安全泄爆装置的检查;避雷装置和设备接地电阻的`检查;防爆电气的检查;电气设备的检查;根据化工原料和易燃易爆物品储存特性,对环境、温度是否符合要求进行检查;对安全监测设备是否有效地进行监测的检查;对于乱存、乱放的易燃易爆物品进行集中储存和管理;对岗位职工标准化操作、应急预案应知、应会的检查。单位在检查中发现的问题应立即整改。

  六、各单位在生产和建设施工过程中,保证在此期间不发生火灾事故。

  单位负责人 签字

  xxx年x月x日

消防安全承诺书8

  我单位已按照自治区消防安全领导小组《关于在全区深入开展消防安全大排查大整治活动的`公告》要求,全面进行了消防安全自查整改,并就消防安全工作做出如下承诺:

  1.严格遵守消防法律、法规,落实消防安全主体责任,实行消防安全责任制,深化消防安全“四个能力”建设。

  2.认真落实消防安全制度和消防安全操作规程。

  3.加强防火检查、巡查,及时消除火灾隐患。

  4.保障疏散通道、安全出口畅通,保证防火间距、防火分区符合消防技术标准要求。

  5.按照国家有关规定配置消防设施和器材,并确保完好有效。

  6.保证不违规留宿人员,不在建筑外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物。

  7.加强对从业人员的消防安全教育培训,保证所有人员熟练掌握消防安全常识。

  8.制定切实可行的灭火和应急疏散预案,定期组织开展灭火疏散演练。

  9.结合单位实际,强化针对性安全防范措施,严防火灾事故发生。

  单位负责人:兰喜莲

  承诺时间:20xx年09月25日 (加盖单位印章)

消防安全承诺书9

  我是消防安全负责人(单位名称及盖章)。我单位按照《20xx年xx县夏季消防检查实施方案》的要求进行了自查自纠,并就消防安全做出如下承诺:

  1、严格遵守消防法律法规,落实消防安全主体责任,落实消防安全责任制。

  2、认真执行消防安全制度和消防安全操作规程。

  3、完成建筑消防设施“三个转变”任务,全面提高“四种能力”。

  4、加强防火检查和巡查,及时消除火灾隐患。

  5、确保疏散路线和安全出口畅通。

  6 、按照国家和自治区的有关规定,配置消防设施设备,并保证其完好有效。

  7、制定切实可行的`灭火和应急疏散计划,每月组织灭火和疏散演习。

  8、结合本单位的实际情况,加强有针对性的安全防范措施,防止火灾事故的发生。

  承诺人:xxx

  承诺时间:20xx年xx月xx日

  注:本承诺书一式三份,由申报单位负责人填写并签字,申报单位一份,上级部门一份,当地派出所或消防部门一份。

消防安全承诺书10

  为了加强本场所的消防安全管理,确保消防安全,本场所将严格履行以下承诺:

  一、认真落实防火安全责任制,明确各岗位消防安全责任人及 其职责,强化消防安全管理,坚决防范火灾事故的`发生。

  二、场所不得随意改建、扩建、重新装修,如确需要,应经公安消防机构审批后,方可施工并经验收合格投入使用。

  三、定期开展防火检查,及时消除火灾隐患;营业或活动期间坚持每2小时开展1次防火巡查,营业或活动结束时组织全面检查,消除火种。

  四、营业或活动期间坚决禁止在场所内燃放烟花、爆竹,不使用明火,不动火施工,不进行装修改造。

  五、营业或活动期间坚决不占用、堵塞疏散通道,不锁闭安全出口,保持疏散通道、安全出口畅通。

  六、场所内不设置员工宿舍,不留宿从业或消费人员。

  七、严格按照国家规定设置消防设施、器材和疏散指示标志,并经常维护保养,确保完好有效;不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。

  八、加强消控室管理,严格执行《消防控制室管理及应急程序》。

  九、场所内不采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料或未经阻燃处理的软包、地毯、沙发、窗帘等进行装修,不在疏散通道、安全出口处装设容易误导疏散的玻璃、镜子等,如存在上述隐患,应及时整改、消除隐患、确保安全。

  十、定期开展防火宣传教育和灭火疏散演习,不断提高员工的防火意识、自防自救能力和引导顾客疏散逃生的技能,并按照规定,积极参加消防安全员培训和专业培训。

  十一、严格按照核定人数营业或活动。

  注:本承诺书长期有效。 承诺单位:

  法定代表人或负责人签字:

  二〇xx年八月十七日

消防安全承诺书11

  尊敬的安全主管领导(部门):

  我为岗位安全生产、消防安全第一责任人,我已接受了公司相关消防安全制度培训,并对公司安全制度无任何异议。我愿意根据国家法律法规及公司安全制度履行以下职责:

  1. 组织班组成员学习,贯彻执行公司和车间有关安全生产的规章制度。

  2. 组织部门(班组)级安全教育,对新员工进行部门(班组)级安全教育。

  3. 定期组织安全活动,认真执行交接班制度。做到班前讲安全,班中检查安全,班后总结安全。

  4. 检查岗位工艺指标及各项安全制度执行情况,做到设备和安全设施的'巡回检查和维护保养工作,并做好记录。

  5. 严格劳动纪律,不违章指挥,有权制止一切违章作业及违章指挥,监督检查本辖区作业人员的作业,维护正常生产秩序。

  6. 负责本岗位防护器具,安全装置和消防器材的日常管理工作,使之完好。

  7. 发现隐患要及时解决,做好记录,不能解决的要上报领导,同时采取控制措施,一旦发生事故要立即组织抢救,保护现场,及时报告。

  8.

  承诺人:

  二0年月日 若未履行上述职责,一旦发生事故,愿意承担相应的法律责任。

消防安全承诺书12

  本单位在xx区铁建广场乐想汇27#1408室建设工程施工期间,将严格遵守《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《北京市消防条例》和《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》等法律法规的规定,现对该建设工程消防安全作出如下承诺:

  一、向公安机关消防机构进行施工现场备案时所提供的材料真实有效且符合国家有关法律法规和标准。

  二、本次室内装修工程所在的建筑整体已经通过消防验收,且装修建筑面积不超过300平方米。

  三、总平面布局和平面布置、耐火等级、建筑构造、安全疏散、消防给水、消防电源及配电、消防设施等的消防设计符合国际工程建设消防技术标准和有关管理规定。

  四、所选用的消防产品和具有防火性能要求的`建筑材料符合国家工程建设消防技术标准和有关规定。

  五、在施工过程中按照国家工程建设消防技术标准施工,不擅自改变消防设计,降低消防安全标准。

  六、对建设工程施工现场消防安全负责。

  七、在施工过程中严格按照施工组织设计,施工现场消防安全措施和保卫方案施工。

  八、如有违反消防法律法规的行为,本单位承担一切法律责任。

  建设单位:xxx(公章)

  法定代表人:xxx(公章)

  20xx年xx月xx日

消防安全承诺书13

  为贯彻"预防为主,防消结合"的消防工作方针,落实消防安全责任,强化消防安全管理,消除火灾隐患,严防火灾发生,对消防安全承诺如下:

  1、加强日常消防安全管理,制定消防安全管理制度和应急疏散预案;

  2、保证不将安全出口上锁、遮挡,或者占用防火间距、堵塞疏散通道;

  3、保证消防设施、灭火器材不被遮挡妨碍使用或者被挪作他用;

  4、不违章关闭消防设施、消防电源;

  5、在当班过程中自觉遵守消防法律法规和技术规范,确保消防安全。

  承诺人:

  年月日

消防安全承诺书14

XX大学:

  消防安全工作事关人员生命和财产安全,为严格执行《消防法》,确保学校项目施工期间消防安全管理工作落实到位、责任到人,保证消防安全,我方特此承诺如下:

  一.我方项目经理 为本项目施工期间(施工现场范围)的消防安全管理第一责任人, 为消防专职安全员。

  二.我方施工进场前先到学校保卫处或物管部门办理审批备案手续,涉及明火作业及电焊工艺提前申报,施工期间服从校方或物管部门对消防安全管理和监督。

  三.我方负责施工人员进入施工现场前进行消防安全交底,并自觉保护施工现场已有的`消防设施。

  四. 加强对施工现场易燃易爆材料的管理,妥善保管,远离火源,并设置消防警示牌、配备必要的消防器材。

  五. 明火作业全过程须由专人监护;电焊作业前检查周围环境有无易爆易燃等物品,不清除不施工;严禁使用与施工无关的电器(电炉、电炒锅及热得快等)。

  六. 安全员须每天检查施工电器及电路,防止带病工作;每天完工须切断所有施工

  电源。

  七. 我方愿承担因我方管理不善引发的消防安全事故责任。

  施工单位及责任人:(责任人签名、单位盖章)

  日期:

  年 月 日

消防安全承诺书15

   依据《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》和《北京市消防条例》,为确保乙方以承包、租凭或者甲方委托乙方经营、管理等形式使用的房屋、场地和处所(以下称出租房屋)的消防安全,经双方商定达成以下协议,共同遵守。

  一、出租房屋所处位置:

  二、出租房屋用途、经营项目:

  三、甲方责任:

  1、 出租房屋有合法的产权证或主管(主办)单位开具的使用证明。

  2、 出租房屋应符合消防安全要求。

  3、履行对出租房屋的安全监督管理职责,定期、不定期对出租房屋进行消防安全检查发现安全隐患时提出整改意见,并督促乙方整改。

  四、乙方责任:

  1、 对使用的出租房屋的消防安全负主体责任,对出租房屋内的生产、经营活动消防安全负责。

  2、严格遵守各项消防法规及有关防火规定,出租房屋及周边消防疏散门、疏散楼梯、消防通道、安全出口等不得堆放杂物占用、堵塞或锁闭,必须保持畅通。公众聚集场所还应按规定设置消防安全疏散指示标志和应急照明设施。

  3、 全面负责出租房屋安全管理工作,安全工作要做到责任到人。同时要经常对从业人员进行防火安全教育,做到“四懂四会”。

  4、出租房屋内用电必须符合国家及地方有关规定,不得超负荷用电和私拉乱接临时电线,电气线路和电器设备的功率、保险装置应当与额定负荷相匹配,不得用其他金属丝代替保险丝等。

  5、做为库房使用的出租房屋,必须符合《仓库防火安全管理规则》,严禁吸烟,严禁使用电炉、电烙铁、电熨斗等电热器具和电视机、电冰箱等家用电器。

  6、禁止利用出租房屋从事非法生产、加工、储存、经营爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质和其它违法活动。

  7、出租房屋内禁止在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。乙方因特殊情况需要进行电、气焊等明火作业的,动火部门和人员应当按照甲方单位的用火管理制度向甲方申请办理审批手续,落实现场监护人,由甲方确认无火灾、爆炸危险性并出具“动火证”后,乙方方可动火施工。动火施工人员应当遵守消防安全规定,并落实相应的消防安全措施。出租房屋附近严禁动用明火、烧烤及焚烧杂草、树叶、废旧物品等。

  8、出租房屋的'消防设备、设施必须符合消防要求,始终保持完整、好用、正常工作状态,严禁遮挡或挪作它用,如有丢失损坏有义务通知甲方购置或维修。

  9、 服从公安消防部门和甲方及安全管理部门的监督检查,对监督检查中提出的消防安全隐患,要及时进行整改。

  五、违约责任:

  1、 若违反本协议书发生火灾事故或引发火情,由责任方承担相应的法律责任、经济损失和经济赔偿。

  2、若应乙方管理不严,违反消防法规及安全管理制度,违反操作规程,引发火灾事故,应由乙方负完全责任,并赔偿由此造成的经济损失及承担法律责任。

  3、若乙方拒不执行消防法规及有关防火规定及安全检查中发现不具备承租条件或存在严重安全隐患的,且不能按要求整改消除火灾隐患的,甲方有权终止与乙方的出租合同,由乙方承担违约责任、经济赔偿责任。

  4、若乙方擅自将房屋转租、转让、转借,擅自改变房屋使用功能、建筑结构等以及超范围经营的额,甲方有权终止与乙方的出租合同,甲方有权追索乙方由于违约造成的经济损失和相关法律责任。

  六、其它条款:

  1、 一旦发生火情,双方有义务及时报警,并积极组织补救。

  2、 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  七、国家法律法规对出租房屋有新的规定时,双方须及时签订补协议或重新签订。

  八、本协议书自年月日至年月日有效。

  甲方(单位公章):

  甲方法定代表(负责)人(签字):

  年月日

  乙方(单位公章):

  乙方法定代表(负责)人(签字):

  年月日

 

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