2型糖尿病血脂异常临床研究进展

2型糖尿病血脂异常临床研究进展

【关键词】 2型糖尿病
　　2型糖尿病现已经成为危害人类健康的重要疾病。2型糖尿病患者是心血管危险因素高度聚集人群。在美国胆固醇教育计划―成人教育组指南（NCIP-ATP3）中，已明确将糖尿病视为冠心病的等危症［1］。血脂代谢异常是2型糖尿病患者常伴的多项冠心病危险因素之一，积极纠正血脂代谢紊乱是降低2型糖尿病心血管事件的重要措施。现就近年来关于2型糖尿病血脂异常临床研究进展做一综述。
　　1 2型糖尿病血脂异常与心血管事件
　　糖尿病、高血压和血脂代谢紊乱是心血管病的3个主要危险因素。同时是心血管主要发病死亡原因。2型糖尿病血脂异常病人聚集了2个其中重要的危险因素。罗马尼亚研究人员随机抽取400名2型糖尿病患者，依据英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）评估其10年致死性心血管病及致死性中风的发生风险。其中发现无新发心血管病的2型糖尿病患者发生冠心病的危险性为25.8%，其中致死性冠心病危险性为17.4%，其发病率较高，也有较高死亡率［2］。中国多省市心血管前瞻性队列研究（CMCS研究）对11个省市35~64岁的自然人群共28594人进行了心血管因素调查。结果显示,男女两性糖尿病患者合并血脂异常的比例明显高于非糖尿病患者,糖尿病患者与非糖尿病患者相比,合并其他心血管危险因素的比例也明显增高［3］。
　　1.1 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子，可通过降低LDL-C减少心血管疾病发生的危险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证明，2型糖尿病单纯血糖控制不能减少糖尿病大血管并发症的目的。因为糖尿病动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合征的多个危险因素相关，尤其常见的是血脂异常。心血管危险随LDL-C升高而增加，随高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降而增加。在其他因素一致的情况下，LDL-C升高带来的危险因素远大于血压、糖化血红蛋白（HbA1c）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。LDL-C每降低1mmol/L，可使心血管事件危险性降低36%；HDL-C每升高0.1mmol/L，其危险性降低15%；HbA1c每降低1%，其危险性降低15%［4］。可见，糖尿病患者只要有LDL-C轻微升高就会对动脉粥样硬化形成巨大影响。在心脏保护研究（HPS）中，对LDL-C在125mg/dl的糖尿病亚组患者，排除性别、年龄、糖化血蛋白的影响，进行降脂治疗后，心血管事件发生率降低了22%~25%。对于LDL-C＞116mg/dl的患者，心血管事件发生率下降了20%，对于LDL-C＜116mg/dl的患者，心血管事件发生率下降了27%［5］。可见，LDL-C水平升高为心血管疾病最有力的危险因子。建议对LDL-C水平高于正常人群的糖尿病患者，都需要进行调脂治疗。
　　1.2 HDL-C和甘油三酯（TG）在2型糖尿病血脂代谢紊乱中亦有重要价值 低HDL-C血症是2型糖尿病最常见的脂代谢异常之一。大量基础研究表明，HDL及其载脂蛋白具有直接的抗动脉粥样硬化和血管保护作用。维持高水平的HDL-C可保护心血管内皮功能，减少心血管事件的发生［6］。虽然国内外众多实验证实，降低LDL-C可以显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率，但是近来一些研究和分析表明糖尿病脂代谢紊乱中常见的高TG是冠心病的独立危险因素。因为一些富含TG的脂蛋白具有很强的致动脉粥样硬化性［7］。巴黎前瞻性研究发现，TG＞123mg/dl提示心血管疾病风险升高。还有研究表明，糖尿病患者，即使空腹TG水平正常，其心血管疾病发生的风险与餐后TG水平升高有关。
　　2 2型糖尿病血脂代谢异常特点
　　半数以上的2型糖尿病患者会合并有脂代谢异常，尤其是糖代谢控制不理想时。其典型的血脂异常表现为：高TG血症，接近正常或稍偏高的LDL-C血症，低HDL-C血症，小而密的LDL及少而密的HDL和餐后高脂血症。其中，2型糖尿病患者的血脂异常跟年龄、肥胖、饮酒、应用雌激素和糖尿病、肾病有关［8］。
　　3 2型糖尿病代谢异常治疗目标
　　美国糖尿病协会（ADA）2004年关于2型糖尿病的治疗指南提出降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危险的首要目标，治疗目标为LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L），对于年龄大于40岁，不论其基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30%以上［9］。欧洲的2型糖尿病临床指南指出无症状的2型糖尿病被认为具有很高的发生致死性心血管事件的危险，糖尿病患者的血脂治疗更为严格，治疗目标是：LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）［10］。2005年发表的美国胆固醇教育计划-成人治疗指南（NCEP-ATP3）认为，糖尿病患者患冠心病的风险很高，糖尿病被视为冠心病的等危症。血脂的治疗目标是有糖尿病、无心血管病史者：LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）；有糖尿病和冠心病史者：LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）。同时，糖尿病患者血糖浓度对脂蛋白水平影响较大，故强烈推荐2型糖尿病每年至少检测1次HDL-C、LDL-C、TG和总胆固醇（TC）［11］。
　　4 糖尿病患者药物调脂治疗进展
　　2型糖尿病患者经膳食治疗，控制体重，应用胰岛素或口服降糖药控制血糖等可部分纠正血脂代谢异常。但若经上述治疗，血脂仍未达标，尤其病人有严重的代谢异常或存在发展至心血管事件危险因素时，应及早进行调血脂治疗。美国糖尿病学会（ADA）血脂异常治疗建议指出：降低LDL-C首选他汀，第二选择胆酸结合树脂或贝特类药物的非诺贝特。升高HDL-C首选贝特类，也可以选择胆酸。降低TG选择贝特类，治疗混合性血脂异常（高LDL-C和高TG）首选大剂量他汀类，第二选择他汀加贝特［12］。可见他汀类和贝特类是临床较为常见的调脂药物。
　　4.1 他汀类药物 他汀类药物可抑制羟甲戊二酰还原酶，减少胆固醇的生成，上调LDL受体，同时还能稳定动脉粥样硬化斑块，具抗炎抗血栓功能，为高LDL-C治疗首选。而降低LDL-C是治疗糖尿病血脂异常的首要靶目标。在心脏保护实验（HPS）［5］中，针对LDL-C高的病人，采用辛伐他汀治疗，每日40mg，观察5年，发现糖尿病人服用辛伐他汀5年可使冠心病事件减少27%，中风下降24%，北欧辛伐他汀生存实验（4S）针对有心血管病史及明显高LDL-C者，采用辛伐他汀20~40mg治疗。随访5.4年，研究心血管事件终点，结果发现总死亡率、心血管事件病死率，主要冠脉事件均明显下降。研究还对4444名受试者中438名糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现，辛伐他汀能使糖尿病患者发生冠脉事件危险下降55%［13］。以上大规模实验均证实他汀类药物调血脂的临床益处。特别是LDL-C水平明显降低可显著减少心血管事件发生。
　2004年8月发表的阿托伐他汀糖尿病协作研究［14］（CARDS）是第一个设计在单纯2型糖尿病患者中进行的评估对主要心血管事件一级预防作用的前瞻性研究。其入选2838例40~

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