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骨科护理学论文
童先天性髋关节脱位手术的全程护理及出院指导
作者：田秀范，刘亚东，张艳明 作者单位：吉林大学第二医院骨科 吉林 长春 130000
【关键词】 先天性髋关节脱位；全程护理；
先天性髋关节脱位是小儿常见畸形，我科从2006年～2008年共收治该病患儿4例。在临床工作中总结了一定的护理经验，现报告如下。
1 临床资料
本组4例，均为女性；最小年龄2岁，最大9岁。患者均行髋骨截骨术，治疗效果较好。
2 术前护理
2.1 心理护理：由于患儿年龄小，从家庭或幼儿园来到医院，首先对医院环境陌生和不习惯，看见身穿白色制服的医师护士产生一种恐惧心理，常常表现出精神紧张，哭闹不安等情绪变化。应首先抓住患儿年龄小、爱听表扬的心态，主动接近患儿，态度和蔼，以消除患儿的紧张心理，增加亲近感，使患儿紧张心理得以松弛，以获得积极配合。
2.2 告知护理：由于患儿年龄较小，且多为独生子女，常因担心切口疼痛，不愿合作。要耐心向患儿及家长讲解早期功能训练的意义和重要性，告知他们术后关节功能障碍主要在于预防。间断、主动、早期活动有利于关节损伤的恢复，可以避免制动所致的肌肉萎缩、疼痛和废用性骨松变以及关节僵硬。动物实验证明，术后3d关节就可发生粘连。使其懂得只有规范训练才有可能恢复到正常青少年所能进行的各种下肢活动，使患儿及家长消除思想顾虑，主动积极配合治疗和功能锻炼。
2.3 术前访视：患儿术前有不同程度的紧张、恐惧、焦虑，家属担心手术的效果，术前1天访视患儿及家属。护理人员应主动热情对待患儿，向家属详细介绍手术方法、麻醉方法、科室的技术水平、国内外成功病例，给家属以信心。解除患者的思想顾虑，询问患者的需求，为患者提供心理上的支持。用通俗易懂的语言向家属介绍病情、疾病的相关知识、疾病的治疗方法以及术中患者与医师的配合要点，配合医生使手术达到最佳效果。
2.4 骨牵引护理：术前需要行股骨髁上骨牵引或胫骨结节牵引，目的使挛缩肌肉得以松弛，使股骨头下降至髋臼水平，为手术复位成功创造条件，预防或减少并发症的发生。牵引过程中注意保持牵引装置稳固、舒适、安全、有效，经常检查牵引力与反牵引力是否平衡，牵引角度和方向是否符合要求，牵引重量是否合适，如不符合要求及时调整。要注意牵引绳应与被牵引肢体长轴成一直线，钢针两端应套上带盖无菌小瓶，注意钢针不要左右移动及弯曲，针眼处需用无菌纱布盖好，并保持清洁干燥，用75%乙醇滴针眼2～3次/d，针眼处痂皮不能随便擦掉。如有感染要及时换药；如有疼痛可能是穿针压迫皮肤和钢针磨透前骨质滑出到了皮下组织或钢针没有穿入骨质内，而穿入皮下组织所致。
2.5 术前准备：皮肤准备手术前1天局部备皮，涮洗后用75%乙醇消毒皮肤，用无菌巾包扎。询问家长、患儿对常用的药物有无过敏史，并进行过敏试验，阳性者在病历上明显标记。术前1d做血交叉试验，术前24h禁食，4h禁水，术前晚上让患儿按时入睡，保证充分休息。术前遵医嘱执行术前用药。
3 手术及术中配合
3.1 器械物品准备：骨外常规器械：电据,截骨器械、电刀、吸引器等。
3.2 麻醉与体位：患者取仰卧位全身麻醉。
3.3 手术过程：患者常规消毒铺无菌巾。切开皮肤，皮下组织，分离深筋膜结扎活动性出血点，暴露髋关节，截骨，髋关节复位，放置负压引流胶管一根，逐层缝合，无菌敷料包扎。
4 术后护理
4.1 床铺准备：更换床单、被罩，以保持床铺清洁干燥。备橡皮中单一块，备好抢救物品，防止意外发生。
4.2 注意观察病情：患儿返回病房后未全清醒时，应去枕平卧，将头偏向一侧；氧气吸入，专人护理，行心电监护，严密观察T、P、R及血压的变化，清醒后测至平稳为止。观察输血输液情况，速度不宜过快。观察肢端的颜色、温度、感觉，趾端血循环及活动情况，观察刀口处有无渗血，发现异常及时通知医师处理。
4.3 患肢石膏固定护理：术后一般行髋人字石膏固定，应妥善保护好患肢制动体位，禁止患肢屈曲。严防石膏变形松紧适宜以免影响呼吸。对骶部及石膏绷带受压部位要严密观察，衬垫要铺平拉紧，防止压疮发生。在住院期间患儿一直卧床，二便都要在床上，一定要保持石膏的清洁与干燥。
4.4 引流管护理：因手术较大，为防止刀口内淤血感染，术后要放置引流条或引流管，接负压引流器将瘀血充分引出。要保持引流管通畅，如有阻塞，可用生理盐水20ml冲吸。引流器要妥善固定，防止滑脱。要严格记录引流量，一般无血性液体流出24h后即可拔出。
4.5 体温观察及护理：由于手术创伤及瘀血出现吸收热，大部分患者体温升高37.5～39.5℃，一般发热3～5d。体温在38.5℃以内不必处理，嘱其家长给患儿多饮水，多吃西瓜及饮料，促使排泄。体温在38.5℃以上时对症处理，必要时给予物理降温或肌内注射赖安匹林。
4.6 会阴部护理：保持会阴部清洁干燥，每次大小便后用温水擦洗会阴部，防止大小便浸湿石膏而发生变形。
4.7 疼痛护理：由于小儿某些游离感觉神经末梢还未健全，对疼痛不敏感，多数患儿时有疼痛，少数患儿疼痛较轻，尽量不使用止痛剂，可通过分散注意力来解决，效果更佳。
4.8 饮食护理：全麻清醒6h后给予流质、半流质饮食，如稀饭、面条等。忌牛奶及不易消化食物，以防引起肠胀气及急性胃扩张。3d后待胃肠功能恢复，可给高营养易消化食物，如鸡蛋、瘦肉、骨头汤，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。
4.9 功能锻炼：本组患儿术后髋关节外展石膏支架固定解除了髋关节活动的束缚，在手术反应期（7d）过后即鼓励患儿上身靠起，并逐步增加。这一早期屈髋活动应以使患儿更换体位舒适为宜，切忌免强而引起惧怕心理。术后2周拆线后要督促患儿坐起，此时患儿往往腰部前屈来代偿屈髋不足，因此要督促其把腰部挺直，并每天在患儿平卧位时提起双腿，以臀部不离床为宜（此时用腰部弯曲代偿屈髋不足被消除），具体记录正确屈髋度数，经常对其进步给予表扬鼓励。
5 出院指导
患者在出院路途中要仰卧于硬板床上，保持患肢外展内旋位。回到家中做踝关节、足趾功能锻炼。其方法是患儿上身前俯进行屈髋功能训练，争取屈髋功能达到>90°，于平卧位提起双下肢检查屈髋程度。切忌家长用暴力固定骨盆，提起双腿帮助屈髋锻炼。
术后1个月摄片复查，如生长良好，可让患儿做弯腰、屈髋活动，以锻炼臀部肌肉及髋关节，防止臀肌挛缩及髋关节粘连，2次/d，15min/次；同时加强膝、踝、足趾关节锻炼，并每2小时按摩1次，30min/次。
术后1个半月，让患儿坐在床上，双手摸脚，以帮助恢复髋关节屈曲功能，或坐在床沿上两脚下垂，做抬腿动作，1次/2h，15min/次，但不可过早让患儿站立，以防摔倒。
术后3个月摄片检查，股骨头包容好，髋臼成形部已愈合，股骨截骨愈合后，患儿可在床上或床边活动，主动或被动屈伸，收展或旋转活动，达200次/d。第4个月始，空蹬低矮小自行车活动，3～4h/d，间断做收展和旋转活动。半年后负重行走。
6 讨论
先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形，其治疗方法随着年龄的增长而异：1岁以内穿连袜套、使用外展架将两髋保持在外展位；1～3岁行手法复位和石膏固定，复位前持续皮牵引2～3周，酌情行股内收肌肌腱切断术；4岁至学龄前，行Salter骨盆截骨术或股骨旋转截骨术；学龄期及成年人行Chiari骨盆内移截骨术。护理需依照相应的治疗方法并结合小儿生理特点进行实施，其中术后康复护理至关重要。正确细致和耐心的功能锻炼是手术的延续，需要医护人员、家长和患儿共同合作，循序渐进、量力而行，并持之以恒，应始终将心理支持贯穿于功能锻炼全过程中。
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